Visione e Postura
Chi sono
Nato a Bolzano il 08.10.1971, dopo essermi diplomato Ottico nel 1988 presso l’Istituto Professionale per l’industria e artigianato a Pieve di Cadore, ho intrarpreso la formazione professionale optometrica ottenendo nel 1994 l’attestato di specializzazione professionale di Optometrista presso la scuola superiore di specializzazione per le professioni sanitarie a Bergamo.
Ho approfondito la mia conoscenza frequentando corsi tenuti da professionisti di fama mondiale, tra cui:
- “VT / Visual Dysfunctions” organizzato dalla Baltimore Academy for Behavioural Optometry under the auspices of the Optometric Extension Program Foundation OEPF” nel 1992.
- “Specializzazione in Visual Training, Livello Europeo 3” organizzato dall’Ente Nazionale Formazione e Addestramento Professionale Emilia Romagna (ENFAP) nel 1992.
- “L’Analisi Visiva: Introduzione alla Optometria Comportamentale” organizzato dall’Istituto Regionale di Studi Ottici e Optometrici nel 1995.
- “Topografia Corneale e L.A.C. ad alta definizione”, organizzato dalla scuola superiore di specializzazione per le professioni sanitarie di Bergamo nel 1996.
- “La Miopia: cause, prevenzione, controllo e trattamento”, organizzato dall’Istituto Benigno Zaccagnini di Bologna nel 1996.
- “Vision Therapy Recognition Program”, organizzato dalla State University of New York, State College of Optometry e European Academy of Sports Vision nel 2001.
- “Problematiche visive nell’apprendimento scolastico” organizzato da Enfap Ravenna nel 2003.
- “Educazione alla Visione” organizzato da Enfap Ravenna nel 2004.
- “Posturologia: lo studio della postura in un’ottica transdisciplinare”, organizzato dal Edizioni Martina Bologna, nel 2004.
- “La Valutazione Optometrica Comportamentale nella Performance Visiva” organizzato dall’Istituto Benigno Zaccagnini nel 2005
- “Behavioural Vision Care, Evaluation and Visual Training of Binocular Vision, Evaluation and Visual Training of Visual Perception, Evaluation and Visual Training of Strabismus and Amblyopia, Management of Visual Problems secondary to Brain Injury, Evaluation of Infants and Pre-School Children” Pacific University College of Optometry in Collaboration with the Insight Vision Center nel 2005.
- “Lo sviluppo visivo, la valutazione e il trattamento dei problemi visivi nell’infante e nel bambino prescolare” organizzato dall’Istituto Benigno Zaccagnini nel 2006.
- Nel 2007 ho fatto diverse relazioni nell’ambito scolastico atte alla formazione / informazione rivolte a docenti delle scuole, genitori e alunni.
- Membro del direttivo nell’associazione “The Organism” atta alla divulgazione della materia optometrica.
- Nel 2007 relatore al Simposio di Visual Training tenutosi a Brindisi.
- Nel 2013 docente di un corso sui Test di Performance Visiva tenutosi a Torino.
Dal 2000 esercito la professione optometrica a Bolzano collaborando con diverse figure professionali tra le quali:
- Neuropsicologi, Logopedisti ed Ergoterapisti nell’ambito dei disturbi specifici dell’apprendimento (DSA)
- Osteopati, Odontoiatri, Foniatri, Tecnici Ortopedici, Personal Trainer e Fisioterapisti nell’ambito dei problemi posturali.
- Oculisti nell’ambito refrattivo e contattologico.
LA RELAZIONE TRA POSTURA E VISIONE
È un aspetto alquanto importante nel lavoro dell’ottico optometrista che in maniera considerevole si trova di fronte a problemi non solo di natura refrattiva ma anche visuo posturali. Questi non richiedono solo una soluzione compensativa quanto piuttosto diverse strategie per fornire all’utente la miglior soluzione per svolgere i propri compiti e gestire gli svaghi in modo confortevole e, quindi, vivere pienamente la propria vita. Per risolvere queste situazioni nel modo più completo possibile, spesso l’optometrista si trova a collaborare con
varie figure professionali che, agendo in sinergia, concorrono a raggiungere la soluzione tempestivamente e nel modo più appropriato per lo specifico caso.
Esiste una stretta relazione tra visione e postura. La vista è uno dei più importanti sensi che abbiamo in quanto la maggior parte delle informazioni che percepiamo dal mondo esterno derivano proprio dagli occhi.
Fino a oggi questa importante relazione tra la visione e la postura è stata descritta considerando la vista come un elemento adattivo, si pensava che un non-equilibrio nella postura potesse influenzare gli atteggiamenti visivi e quindi indurre degli scompensi refrattivi. Si è parlato molto meno di come la vista possa essere un fattore causativo il quale può alterare il sistema posturale dell’individuo.
Lo scopo principale della relazione postura-occhio è quello di garantire un eccellente funzionamento binoculare della percezione visiva e, se è vero che un atteggiamento posturale scorretto può influenzare l’apparato visivo, è anche vero che apportando delle modifiche al sistema ottico il sistema posturale si adatta a queste perturbazioni.
Un esempio può essere come un errata postura possa incidere sulla coordinazione binoculare o addirittura una degradazione del sistema visivo o, viceversa, come gli astigmatici che “inclinano la testa “, citando Darrel Harmon che già nel 1958 comprese che postura e visione sono collegate.
CHE COS’È LA VISIONE
La visione, o anche percezione visiva, è l’insieme di quelle abilità visuo-percettive-motorie che ci permettono di percepire le forme, i colori, esplorare lo spazio mediante i movimenti oculari, valutare le distanze, coordinare i movimenti oculari con quelli del corpo, collaborare con l’orecchio interno per ottimizzare l’equilibrio del corpo, percepire un campo visivo esteso, spostare l’attenzione visiva in zone diverse dello spazio, ecc. ecc.
Oltre alle tante abilità visuo-percettive-motorie, la visione comprende anche complesse elaborazioni da parte di vaste aree del cervello che interagiscono fra loro e con la corteccia visiva primaria al fine di produrre un risultato che sia il più possibile efficiente e stabile: la “percezione”.
A differenza, la vista, è la capacità di distinguere i dettagli, gli oggetti e le scritte di piccole dimensioni e/o lontane ed è un’abilità garantita dalla fovea.
Il disturbo della vista è un alterazione della capacità visiva che può essere divisa in: difetto visivo o patologia oculare.
La patologia oculare, come glaucoma, cataratta ecc., se non trattata tempestivamente può causare anche la perdita della vista.
Il difetto visivo, o ametropia, comprende la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia.
Emmetropia: è la condizione nella quale si raggiunge la rifrazione ideale di un occhio, che quindi non presenta anomalie di rifrazione
Miopia: l’immagine di oggetti lontani si forma nell’occhio al davanti della retina rendendo la loro visione indistinta, mentre la visione degli stessi a breve distanza resta chiara e distinta.
Ipermetropia: i raggi di luce provenienti da oggetti distanti, anziché arrivare correttamente sulla retina dell’occhio, si focalizzerebbero in una zona dietro di essa, rendendo quindi sfocata la visione.
Astigmatismo: si presenta quando il sistema oculare non è in grado di formare un’immagine puntiforme di un oggetto puntiforme.
Presbiopia: diminuzione del potere di accomodazione dell’occhio, che si riscontra nell’età senile, per cui è difficoltosa la visione degli oggetti vicini.
CHE COS’È LA POSTURA
Con il termine “Postura” si intende la posizione del corpo nello spazio e la sua relativa relazione tra i suoi segmenti corporei.
Proviene dal latino positura che significa posizione, derivato a sua volta da porre, sistemare. Etimologicamente, quindi, i termini postura e posizione sono sinonimi. In realtà i due termini hanno, di conseguenza, significati diversi ed indipendenti: un soggetto può assumere una cattiva postura pur avendo una buona posizione. Per postura infatti si intendono l’integrazione e la sinergia con cui le varie parti del corpo, inteso nel suo insieme psico-fisico, concorrono all’attuazione di qualsiasi movimento o gesto , quanto maggiore è questa sinergia tanto più gesti e movimenti saranno fluidi, coordinati, naturali ed energicamente economici.
La postura può essere: in stazione eretta (monopodalica o bipodalica ) da seduto in decubito, (prono, supino, laterale). La corretta postura non è altro che la posizione più idonea del nostro corpo nello spazio per attuare le funzioni antigravitarie con il minor dispendio energetico sia in deambulazione che in stazionamento.
Ad ogni modo, il corpo, sia in statica che in dinamica, assume un equilibrio ottimale a seconda degli stimoli ambientali che riceve e attraverso risposte neuromuscolari. L’equilibrio corporeo è mantenuto attraverso l’attività tonica posturale. Questo sistema “regolatore” adempie a diversi compiti tra cui: coordinamento nello spazio e nel tempo, mantenere la posizione eretta,
opposizione alle forze esterne e perturbazioni.
Una cattiva postura, non sempre ha origine nella zona del corpo in cui si avvertono i disturbi, ma può essere causata da prolungate posizioni statiche, eccessiva sedentarietà, traumi o
sforzi, eccessiva tensione nervosa, scoliosi, strabismo, piedi piatti, problemi a mandibola e denti, difetti nella deglutizione e disallineamento della vertebra Atlante. Può, però, permettere di compiere lo stesso gesto o di assumere la stessa posizione spaziale, ma con maggiori tensioni e maggior dispendio energetico. Essa inoltre, può portare a problemi a vari livelli dell’apparato locomotore, a muscoli, articolazioni, ossa, tendini e legamenti, al tessuto nervoso e agli organi interni. Tuttavia, esistono alcuni organi, quali l’occhio, l’orecchio interno e la cute, capaci di informare il Sistema Nervoso Centrale (SNC) della loro condizione e stimolare così una risposta posturale modificando lo stato muscolare.
SISTEMA VISIVO E TONICO POSTURALE
“L’occhio é il principale organo sensoriale del sistema afferente del Sistema Tonico Posturale e dal quale provengono la maggior parte delle informazioni esterocettive dirette al SNC , inoltre la vista costituisce la principale sorgente della sensazione cinestetica” (HERMAN et al. 1985).
Ciò significa che l’occhio deve essere in grado di ottenere un’ottima percezione visiva poiché una differenza di acuità visiva può portare un’instabilità posturale, quindi deve funzionare in modo tale che non crei un adattamento posturale di compenso.
Il concetto di postura non si riferisce ad una condizione statica, rigida e prevalentemente strutturale. Si identifica, invece, con il concetto più generale di equilibrio inteso come “ottimizzazione“ del rapporto tra soggetto e ambiente circostante, cioè quella condizione in cui il soggetto stesso assume una postura o una serie di posture ideali rispetto alla situazione ambientale, in quel
determinato momento e per i programmi motori previsti.
Una funzione così importante non può essere affidata ad un solo organo o apparato ma richiede un intero sistema, che chiameremo Sistema-Tonico-Posturale (S.T.P.), cioè un insieme di strutture comunicanti e di processi cui è affidato il compito di:
- lottare contro la gravità;
- opporsi alle forze esterne;
- situarci nello spaio-tempo strutturato che ci circonda;
- permettere l’equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo.
Per realizzare questo “exploit” neuro-fisiologico, l’organismo utilizza differenti risorse:
- esterocettori: ci posizionano in rapporto all’ambiente (tatto, visione, udito);
- propriocettori: posizionano le differenti parti del corpo in rapporto all’insieme, in una posizione prestabilita;
- centri superiori: integrano i selettori di strategia, i processi cognitivi e rielaborano i dati ricevuti dalle due fonti precedenti.
I recettori posturali
Si riconoscono diversi recettori posturali primari con funzione estero e propriocettiva, i quali sono in grado di informare il Sistema Nervoso Centrale del loro stato e indurre una risposta posturale specifica per quel determinato momento, modificando lo stato delle catene cinematiche muscolari e di conseguenza gli equilibri osteo-articolari.
Esterocettori: questi recettori sensoriali captano le informazioni che provengono dall’ambiente e le inviano al S.T.P. Tre sono i recettori universalmente riconosciuti: l’orecchio interno, l’occhio e la superficie cutanea plantare.
LA VISIONE INFLUENZA LA POSTURA E VICEVERSA
L’occhio è un organo estorecettivo (attraverso la funzione retinica) ed anche organo propriocettivo legato sia all’ attività dei muscoli estrinseci oculari, sia alle vie dell’oculocefalogiria che controllano i muscoli del collo, spalla e occhio. Abbiamo detto che esiste una relazione bidirezionale, dunque l’una influenza l’altra e viceversa, l’informazione sensoriale visiva è attiva quando l’ambiente visivo è vicino, se la mira è distante a 5metri, le informazioni che provengono dal recettore visivo sono poco importanti e tali da non essere prese in considerazioni dal STP. Per fare in modo che il STP possa utilizzare le informazioni visive è necessario che le informazioni visive siano comparate a quelle che provengono dal vestibolo e dai piedi.
Le disfunzioni oculari causate dai disordini posturali possono essere:
- deficit della convergenza
- eteroforie(o strabismi latenti )
- alterazioni dei movimenti saccadici
- ametropie
- disturbi indotti dagli occhiali (errori di centratura ed effetti prismatici indotti )
Disordini posturali:
- spalla più alta
- testa inclinata da un lato
- cefalee
- cervicalgia- gonalgia
- bambini svogliati
- difficoltà di concentrazione nella lettura fino alla dislessia
- gamba corta nel bambino ( causata da una iperforia omolaterale e una ipoforia controlaterale )
DISTURBI NELLA VISIONE BINOCULARE
I soggetti con anomalie della visione binoculare mostrano una diversa strategia di assetto posturale.
Una ricerca effettuata da Lennerstrand G. in alcuni muscoli oculari tra soggetti adulti con normale visione binoculare e con strabismo ha dato conferma che esiste una relazione tra localizzazione nello spazio e la posizione dell’occhio dimostrata attraverso la stimolazione vibratoria dei muscoli oculari.
Nei pazienti con strabismo divergente con visione binoculare interrotta la direzione degli occhi era la stessa dei soggetti con normale visione binoculare mentre quando sono stati attivati i muscoli che muovono l’occhio lateralmente i muscoli oculari dei soggetti con exotropia avvenivano nella direzione opposta a quella osservata nei soggetti normali.
E’ possibile supporre che organizzare un trattamento visuo posturale che possa ricreare una corretta informazione propriocettiva ai due occhi possa favorire una coerenza d’integrazione centrale migliorando la sinergia della funzione visiva con gli altri sistemi posturali.
EQUILIBRIO E CONTROLLO POSTURALE
I disturbi del recettore visivo che possono perturbare il sistema posturale si dividono in due categorie : esterocezione e propriocezione.
l’esterocezione , ovvero la sensibilità agli stimoli che provengono dall’esterno dell’organismo, la propriocezione è la sensibilità agli stimoli che insorgono nell’interno degli organi. La funzione esterocettiva è dedicata ai coni e bastoncelli, fotorecettori della retina. Nello specifico nella zona foveale, ove si raggruppano maggiormente i recettori visivi, si esamina l’oggetto d’interesse, fornendoci stabilità posturale laterale (movimenti destra sinistra). La zona retinica periferica, invece, invia nello stesso momento informazioni sull’insieme ambientale, permettendo stabilità posturale antero-posteriore (movimenti avanti e dietro).
In seguito ai molti studi condotti fino ad oggi si riconosce un ruolo primario dell’occhio nel mantenimento e nell’alterazione della postura. Una motivazione scientifica che prova la correlazione funzione visiva-postura sta nel fatto che circa il 20% delle fibre nervose provenienti dagli occhi non giungono immediatamente alla corteccia visiva ma partecipano ai meccanismi motori e posturali del corpo formando sinapsi con neuroni provenienti dalle aree motorie.
Questo dato fornisce una motivazione neurofisiologica sull’importanza della visione nei meccanismi di equilibrio e di orientamento spaziale.
ANALISI VISUO-POSTURALI
Attraverso una serie di test optometrici funzionali, e con opportune collaborazioni professionali, è possibile riconoscere la causa primaria di tali disturbi.
Tra i vari test elenchiamo :
- Test forie
- Cover test
- Test dell’H
- Test inseguimenti
- Valutazione differenziale di una PAC
- Test di Bortolin
- Test degli indici
DOMINANZA OCULARE
E’ di consapevolezza comune l’idea che abbiamo delle dominanze relative a diverse parti del corpo. Con dominanza si intende una sorta di «specializzazione cerebrale» che causa la preferenza d’uso di una parte del corpo rispetto ad un’altra. L’esempio più esplicativo è l’uso diverso delle due mani.
Anche per gli occhi si può parlare di dominanza, in questo caso intendiamo la tendenza nel preferire le informazioni visive ricevute dall’occhio dominante rispetto all’altro .Alcuni studi sottolineano come l’occhio dominante processi le informazioni più velocemente del sub dominante, anche per questo motivo il nostro cervello dedica un’area maggiore a livello corticale all’occhio dominante.
Esistono diverse tipologie di dominanza oculare, tra queste possiamo elencare quella visuo motoria e sensoriale, quest’ultima è a prevalente visione retinica periferica deputato alla sintesi degli elementi relativi alla percezione, alla localizzazione e al controllo dello spazio e del movimento, le afferenze raggiungono prima l’area associativa talamica e poi le aree visuo-gnostiche para-striate. Questa organizzazione concede all’informazione la tridimensionalità necessaria a collocare il soggetto nello spazio e ad avvisarlo sulle trasformazioni ambientali, percepire gli oggetti, seguirli nel movimento, decidere il livello d’interesse e centrare l’attenzione.
Per quanto concerne l’aspetto visuo-posturale è la prima ad interessarci maggiormente. Valutare questa tipologia di dominanza ci permette di capire quale occhio «guida» il movimento oculare verso l’oggetto da osservare. Questo movimento spesso interessa anche i muscoli del collo e della testa, infatti quando si ruota lo sguardo spesso anche il capo effettua dei movimenti.
Il test quindi ci permette di raccogliere informazioni che saranno utili in una fase successiva quando parleremo di Acutezza Visiva e di Posizione Anomala del Capo.
TEST PUNTO PROSSIMO DI CONVERGENZA
Non è sufficiente considerare gli occhi singolarmente ma bisogna andare ad investigare la modalità di collaborazione tra questi. Tutti i vari ambiti relativi alla binocularità sono fondamentali nell’analisi visuo posturale in quanto un eccessivo stress a carico del sistema visivo si può ripercuotere su tutto il sistema posturale della persona. Il primo aspetto che andiamo ad investigare è la convergenza.
La convergenza è il punto più vicino agli occhi della persona nel quale un oggetto può essere visto singolo in una condizione di binocularità. Un eventuale problematica relativa all’aspetto di convergenza può essere indicatore di una difficoltà a carico dell’aspetto neuromuscolare dei muscoli estrinseci degli occhi.
Mentre si valuta la convergenza si sta investigando l’aspetto propriocettivo dell’occhio.
La convergenza in ambito visuo-posturale è utilizzata per rilevare eventuali problematiche binoculari che possono avere ripercussioni sull’assetto posturale craniocervicomandibolare. E’ importante tenerla monitorata nel tempo perché è uno dei primi paramenti che si modificano nel sistema visivo quando è presente un disequilibrio posturale di altra natura.
TEST FORIE
Anche le forie possono essere di diverso tipo. Queste possono essere categorizzate secondo la direzione delle deviazione: Eso ed Exo per le deviazioni Orizzontali, Iper o Ipo per le deviazioni Verticali e inciclo o exciclo per le deviazioni Torsionali. Le più comuni sono quelle orizzontali, parleremo di Esoforia nel caso in cui la deviazione latente sia verso il naso, di Exoforia nel caso in cui questa sia verso la tempia.
La capacità di mantenere gli occhi allineati su un target permette alla persona di effettuare un confronto tra il proprio mondo visuo spaziale interno e il mondo fisico. La foria quindi, dal punto di vista posturale, non è solo un aspetto deputato al sistema visivo, ma è una parte importante che viene coinvolta dall’individuo nell’organizzazione del proprio spazio ambientale circostante.
Esistono studi che sostengono che le forie fanno percepire una posizione diversa del target nello spazio, in particolare gli esoforici lo percepiscono più vicino e gli exoforici più lontano. Questo ovviamente influenza l’assetto posturale della persona e quindi questo test assume una grande valenza a livello visuo posturale.
TEST DELL’H
Questo primo test sulla motilità oculare serve per verificare che la persona riesca a portare entrambi gli occhi in tutte le posizioni del campo visivo in maniera coordinata. Si valutano infatti eventuali deviazioni nelle nove posizioni diagnostiche.
La valutazione in condizioni di binocularità viene usata come tecnica di screening; si può ripetere anche monocularmente nel caso in cui si evidenzi una o più problematiche motorie.
TEST DEGLI INSEGUIMENTI
Possiamo categorizzare i movimenti in due grandi tipologie:
- Versioni: sono movimenti coniugati degli occhi che quindi procedono nella stessa direzione. Per esempio entrambi vanno verso destra.
- Vergenze: sono movimenti non coniugati degli occhi che quindi procedono in direzione opposta.
In questa categoria troviamo due sottocategorie:
- Movimenti di Convergenza: movimenti degli occhi verso il naso
- Movimenti di Divergenza: movimenti degli occhi verso le tempie.
Lo scopo di questo test è quello di valutare la possibilità per ogni singolo occhio, ed in condizione di binocularità, di eseguire movimenti di inseguimento fluidi, estesi, accurati e completi.
TEST DEGLI INDICI
Il test studia il comportamento del tono muscolare posturale in relazione alla stimolazione recettoriale. Più precisamente dopo la stimolazione del riflesso oculogiro, cefalogiro e oculocefalogiro.
TEST DI BORTOLIN
Questo test permette la valutazione dei disturbi della visione, indotti per fenomeni adattativi del capo. In particolare questo test è nato per valutare l’interferenza fra l’astigmatismo e la postura; nello specifico con quale posizione del capo il soggetto cerca di compensare il vizio refrattivo. Il test di Bortolin si svolge con l’ausilio di un disegno.
TEST PER LA VALUTAZIONE ANOMALA DEL CAPO
TEST VAD
Visual Acuity Difference è in grado di determinare se l’eventuale differenza di qualità visiva tra i due occhi favorisce l’adattamento del capo in una posizione viziata , in grado quindi di modificare l’equilibrio mio-tonico posturale, confronta, inoltre, la percezione monoculare con quella binoculare per determinare se il soggetto ha un possibile problema di collaborazione binoculare meritevole di approfondimento specialistico e identifica la presenza di astigmatismo e la relazione che esso ha con la PAC.
Il test identifica se la componente esocettoriale della funzione visiva non è correttamente integrata nel sistema tonico posturale e identifica la presenza del vizio refrattivo di astigmatismo e una differenza di acutezza visiva tra i due occhi.
Tali fattori, se presenti, favoriscono una PAC in grado di modificare l’equilibrio mio-fasciale.
CONCLUSIONI
Si è cercato di mettere in luce l’importanza di valutare in modo adeguato diversi ambiti legati al mondo della visione, senza limitarsi a quello refrattivo. Voglio evidenziare il ruolo
dell’optometrista che, grazie all’interdisciplinarità, è in grado di fornire soluzioni e spiegazioni ai vari problemi dove, ampliando questi test, ha modo di interagire con altre figure professionali.
Il ruolo che l’optometrista riveste è di estrema importanza per salvaguardare la qualità della visione, relativamente a tutto il mondo della vita quotidiana delle persone e delle loro varie attività.
Dunque, in presenza di disturbi posturali, l’optometrista, grazie ad un esame molto accurato e dettagliato della funzione visiva in tutti i suoi aspetti visuo-percettivo-motori, consiglierà il Visual Training e/o la compensazione diottrica più opportuni per ottenere il miglior equilibrio nella risposta del Sistema Tonico Posturale (STP).